Claim Form Claim Submission Form Please fill out the following form and we will contact you as soon as possible. يرجى تعبئة النموذج التالي وسوف نتواصل بك في أقرب وقت ممكن Name الاسم * Name الاسم Full Name الاسم كامل Full Name الاسم كامل Last القبيلة Last القبيلة Number * رقم الهاتف Email بريد إلكتروني Car Plate Number * رقم لوحة السيارة Policy Number رقم الوثيقة Location * الموقع Do you have a credit card ? * YesNo هل لديك بطاقة إئتمان Preferred day to pickup rental? اليوم المناسب لاستلام سيارة الإيجار؟ * Today – اليوم Tomorrow – غداً After tomorrow – بعد غد Other Please specify Do you have a gate pass or accident report ? – هل لديك وثيقة بوابة دخول ورشة التصليح أو تقرير الحادث * Yes – نعمNo – لا Please contact your insurance company يرجى مراجعة شركة التأمين Upload Insurance Accident report or ROP form أرفق تقرير حادث التأمين أو استمارة حادث مرور * Drop a file here or click to upload Choose File Maximum file size: 516MB Upload Gate Pass أرفق وثيقة بوابة دخول ورشة التصليح Drop a file here or click to upload Choose File Maximum file size: 516MB Upload Driver License (Front Side) أرفق رخصة القيادة (الوجه الأمامي) * Drop a file here or click to upload Choose File Maximum file size: 516MB Submit If you are human, leave this field blank.
